QUESTIONNAIRE EN VUE DE L’INVESTIGATION SYSTÉMATIQUE DES SYMPTÔMES
Nous vous demandons quelques minutes de votre temps pour compléter ce questionnaire.

Les résultats de ce questionnaire aideront l’équipe de prévention et d’intervention sur la qualité de l’aire à compléter l’évaluation de notre milieu. Il importe au plus haut point de le remplir très consciencieusement en rapportant le plus exactement possible ce
que vous avez éprouvé.
L’équipe de prévention et d’intervention en qualité de l’air
Identification de l’établissement scolaire :
Zone où est situé le poste de travail :
I. VOTRE PERCEPTION DE L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL
Les réponses sont graduées de 1 à 5. Lorsque vous répondez 1, cela signifie que vous être très insatisfait de la situation,
alors que si vous répondez 5, cela signifie que vous être très satisfait, sauf pour la question 9 où 1 signifie beaucoup et 5 pas du tout.
1. Température ambiante (au cours de la présente saison) 1 2 3 4 5
2. Mouvements de l’air 1 2 3 4 5
3. Changement de température 1 2 3 4 5
4. Humidité de l’air 1 2 3 4 5
5. Qualité générale de l’air 1 2 3 4 5
6. Intensité lumineuse 1 2 3 4 5
7. Satisfaction à l’égard de votre aire de travail 1 2 3 4 5
8. Propreté de votre aire de travail (poussières, surfaces) 1 2 3 4 5
9. Dans quelle mesure votre aire de travail nuit-elle à votre capacité de travail ? 1 2 3 4 5
10. Comment évaluez-vous les conditions habituelles d’exposition à la fumée de tabac dans votre milieu de travail?
1. jamais sentie �� 3. habituellement sentie ��
2. occasionnellement sentie �� 4. éclairage ��
11. Vous est-il possible de contrôler les éléments suivants pour votre poste de travail ?
1. ventilation oui �� non �� 3. humidité oui �� non ��
2. Température oui �� non �� 4. éclairage oui �� non ��
II. VOTRE SANTÉ
12. Présentement, faites-vous usage de cigarettes ?
1. oui, régulièrement �� 2. oui, à l’occasion �� 3. non, jamais ��
13. Avez-vous pris ou reçu un médicament dans la dernière année pour l’asthme, de l’eczéma ou le rhume des foins ?
1. oui �� 2. non ��
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14. Avez-vous pris ou reçu un médicament antibiotique pour un problème de sinus au cours de la dernière année?
1. oui �� 2. non ��
15. Si vous portez des lentilles cornéennes, éprouvez-vous, au travail, des difficultés à les porter ?
1. oui �� 2. non ��
16. Avez-vous déjà éprouvé au travail seulement l’un des symptômes ou problèmes suivants, au moins 2 à 3 fois par
semaine ?
a. mal de tête 1. oui �� 2. non ��
b. sécheresse du nez ou de la gorge, écoulement nasal,
éternuements ou congestion nasale
1. oui �� 2. non ��
c. Irritation des yeux (brûlements, yeux secs) 1. oui �� 2. non ��
d. symptômes respiratoires (essoufflements, oppression de la
poitrine, sifflement respiratoire)
1. oui �� 2. non ��
e. problèmes de peau (sécheresse, irritation, démangeaison) 1. oui �� 2. non ��
f. difficulté de concentration 1. oui �� 2. non ��
g. sensation de fatigue 1. oui �� 2. non ��
Diriez-vous que ces symptômes nuisent à votre travail ?
1. non �� 3. ils m’empêchent de travailler aussi bine que je le voudrais ��
2. très peu �� 4. ils m’empêchent de travailler au point où je dois quitte le milieu de travail ��
Avez-vous déjà consulté un médecin pour ces symptômes ?
1. oui �� 2. non ��
Avez-vous déjà reçu un traitement médical pour ces symptômes ?
1. oui �� 2. non ��
Travaillez-vous toujours dans le même milieu scolaire (école) ?
1. oui �� 2. non ��
Combien d’heures par semaine passez-vous dans la zone de votre poste de travail ?
heures
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Note: Grille d'analyse disponible au SERL